Коморбидный пациент на приеме у невролога. Вопросы и решения
«Алгоритмы терапии коморбидного пациента с ХИМ» (И.А. Щукин). Одной из наиболее значимых медицинских и социальных проблем неврологической практики в РФ является проблема острой и хронической цереброваскулярной патологии, а именно хроническая ишемия головного мозга (ХИМ) и церебральный инсульт.
49-1.png
Общемировая тенденция свидетельствует о том, что в большинстве стран мира отмечается рост средней продолжительности жизни. Так, по последним данным Росстата, средняя продолжительность жизни в РФ составила 72,2 года. Такая тенденция обусловлена целым рядом факторов, в первую очередь это определенный рост уровня жизни и совершенствование медицинских технологий. В то же время, по данным крупных эпидемиологических исследований, структура заболеваемости населения болезнями, связанными с возрастом, несколько различается, что напрямую зависит от уровня экономического развития страны. Так, в государствах с развивающейся экономикой заболеваемость населения болезнями, традиционно относящимися к заболеваниям, связанным с возрастом, отмечается в возрасте 60–70 лет, в то время как в государствах с высоким уровнем экономического развития эти же болезни выявляются в старшей возрастной группе (70–80 лет). В неврологии принять выделять 2 типа старения когнитивной функции:
нормальное старение, под которым понимают закономерные инволютивные изменения головного мозга в пожилом возрасте, не являющиеся основанием для постановки какого-либо диагноза (уменьшение массы головного мозга на 10% к 70–80 годам, уменьшение нейрональной пластичности, снижение активности нейротрансмиттерных систем);
патологическое старение, т. е. развитие ХИМ или нейродегенеративных заболеваний (НДЗ), кроме того, возможно совместное течение хронической цереброваскулярной патологии и нейродегенерации.
В развитии ХИМ важную роль играют сосудистые факторы риска: артериальная гипертензия (АГ), атеросклероз, сахарный диабет (СД), заболевания сердца (мерцательная аритмия, ишемическая болезнь сердца (ИБС)), метаболический синдром, венозная недостаточность и т. д. Все перечисленные сосудистые факторы риска наносят непоправимый урон и головному мозгу, и интеллекту каждого конкретного пациента. На формировании ХИМ, к сожалению, течение коморбидной патологии не останавливается. Ухудшая с каждым днем когнитивное и соматическое состояние пациента, комплекс заболеваний продолжает существовать вместе. Прогностическим, наиболее неблагоприятным в плане развития сосудистых когнитивных нарушений (КН) является сочетанное влияние АГ и других сосудистых факторов риска, в первую очередь СД.
Основной мишенью сосудистых факторов риска, в первую очередь АГ, является микроциркуляторное звено мозгового кровотока. Достаточно сложное устройство мозгового капилляра и обусловливает его главную барьерную функцию, а именно формирование гематоэнцефалического барьера (ГЭБ). Термин «церебральная микроангиопатия», встречающийся в отечественной медицинской литературе, или более поздний, традиционно используемый в мировой литературе — «болезнь малых сосудов» как раз и отражает те изменения, которые происходят в микроциркуляторном звене мозгового кровотока при ХИМ. Ключевым звеном патогенеза является разрушение связей между эндотелиоцитами, что приводит к значимому повышению проницаемости ГЭБ, проникновению внутрь мозга иммунокомпетентных клеток — Т- и В-лимфоцитов, которые экспрессируют большое количество провоспалительных медиаторов, повреждающих нейроны, глию и белое вещество. Кроме того, активированные лимфоциты, проникающие в мозг, активируют микроглию, резидентскую иммунную клетку мозга, что усугубляет повреждение. Также не стоит забывать, что через поврежденный ГЭБ происходит проникновение эритроцитов, различных плазменных белков. Данный процесс способствует усилению повреждающих внутримозговых воспалительных реакций, что обозначается термином «нейровоспаление», также угнетается нейрональная пластичность, нарастает эксайтотоксичность, окислительный стресс и реакции апоптоза. В итоге прогрессирует атрофия мозга, нарастает лейкоареоз, что клинически в первую очередь проявляется развитием синдрома сосудистых КН. Следует различать два последовательных ключевых патофизиологических механизма сосудистого церебрального повреждения — церебральную ишемию и гипоксию. Ишемия — это снижение мозгового кровотока, в то время как гипоксия является следствием ишемии, характеризующимся разнообразными механизмами повреждения мозга. Ишемия запускает нейровоспаление — процесс, сопровождающийся активацией клеток врожденного иммунитета и глиальных клеток. Биомаркеры нейровоспаления были найдены в плазме и цереброспинальной жидкости пациентов с сосудистыми КН.
Запуск процессов нейровоспаления характеризуется четырьмя основными механизмами: активацией микроглии, повышением уровня цитокинов и хемокинов, накоплением периферических иммунных клеток и локальным повреждением вещества головного мозга. Церебральное повреждение вызывает нарастание содержания в веществе головного мозга целого ряда провоспалительных субстанций (цитокинов и хемокинов, свободных радикалов, вторичных мессенджеров, компонентов поврежденных клеток), активирующих микроглию, которая сама начинает продуцировать провоспалительные цитокины и активные формы кислорода, тем самым усугубляя нейровоспаление и повреждение вещества головного мозга. Далее гипоксия способствует нарастанию нейровоспаления, что характеризуется увеличением зоны ишемического повреждения и снижением процессов нейропластичности.
Наряду со стандартными нейровизуализационными методами оценки структурных изменений при ХИМ, в клинической практике для определения прогноза и эффективности проводимой терапии с помощью таких методов, как КТ-перфузия, ОФЭКТ, ПЭТ и BOLD-МРТ, целесообразно определять возможности церебрального перфузионного резерва. Также следует оценивать степень патологической проницаемости ГЭБ с помощью контрастной МРТ. Влиять на сосудистые факторы риска развития ХИМ возможно с помощью немедикаментозных и медикаментозных подходов.
Немедикаментозные подходы включают ведение здорового образа жизни, физические тренировки и тренировки когнитивных функций, правильное питание, коррекцию нарушений слуха и зрения, коррекцию нарушений эмоций, социальную активность.
К медикаментозным подходам относятся: коррекция сосудистых факторов риска (АГ, дислипидемия, СД, кардиальная патология, венозные нарушения и т. д.), назначение препаратов, обладающих нейропротективным, антиокислительным и противогипоксическим механизмами действия.
В настоящее время изучается применение стратегий, направленных на коррекцию патофизиологических механизмов развития гипоксических повреждений головного мозга:
Восстановление поврежденного ГЭБ. В ряде экспериментальных и клинических исследований показана эффективность применения мелатонина, магния, витаминов, α-липоевой кислоты, ацетил-L-карнитина, цитиколина, антиоксидантов, блокада фактора роста эндотелия сосудов А (vascular endothelial growth factor A, VEGF-A), матриксных металлопротеиназ (matrix metalloproteinases, MMP) 2 и MMP-9, эндотелина-1, цитокинов, коррекция диеты.
Купирование нейровоспаления. Применение миноциклина, хлорохина, колхицина, подавление активного системного воспаления и активности провоспалительных цитокинов, MMP-2 и MMP-9, ингибирование сигнальных путей, подавление активности митоген-активируемой киназы p38 (МАРК).
Ингибирование процессов нейродегенерации и активация нейропластичности — процесса адаптации/репарации нервной ткани в неблагоприятных условиях, реализуемого за счет работы нейротрофических факторов и включающего в себя рост и созревание новых нейронов, миграцию нейронов в поврежденную зону, образование новых синаптических связей и процессы ангиогенеза. С целью ингибирования процессов нейродегенерации и активации нейропластичности применяют:
пептидные препараты;
нейротрофические факторы.
4. В настоящее время ведется ряд исследований, изучающих возможность их прямой доставки в очаг церебрального повреждения, однако их клиническое использование в настоящее время по ряду причин ограничено.